Lesiones precancerosas de la piel en la mujer.
Salud Mujer. 2011; 6: 17-2.
Concepto de precancerosis
En la consulta de Dermatolología es frecuente que acudan mujeres de edad media que quieren rejuvenecer. Las arrugas superficiales y profundas, las manchas pigmentarias, las lesiones sobreelevadas que suelen denominar “verrugas”, son un inconveniente estético que desean eliminar. Pero con la misma frecuencia ocurre que una lesión extirpada y estudiada al microscopio sorprende con un diagnóstico impactante: lesión precancerosa cutánea.
Este término - precancerosis- admite cierta polémica. ¿Son lesiones que dejadas a su libre albedrío acabarían indefectiblemente en un cáncer? ¿O depende de otros factores que ello ocurra?
Por otra parte, en algunas enfermedades inflamatorias, traumáticas o inmunológicas crónicas aparecen tumores de forma asidua, demostrando en su estirpe el sello de la malignidad.
Es necesario por tanto definir el concepto.
Introducido por Dubreuilh en 1896, el término precancerosis incluye dos tipos de lesiones:
a) Las que presentan características histológicas (citológicas y arquitecturales) similares a las de los procesos malignos, aunque sin mostrar invasión, y que, al menos en un 10% de los casos evolucionan espontáneamente a un cáncer invasivo, también llamadas precancerosas obligadas.
b) Las inflamatorias o cicatriciales que, mediante un estímulo crónico, conducen eventualmente al desarrollo de una neoplasia, o precancerosas facultativas. De todas ellas la más significativamente femenina es el liquen escleroso de afectación vulvar.
A veces la imagen clínica cutánea no resulta tan clarificadora como seria de desear. Sus cualidades morfológicas no permiten una identificación del carácter benigno o maligno de la lesión. Se emplean entonces términos que sin aclararlo definitivamente, permiten una interpretación uniforme entre los especialistas.
Así llamado por recordar al cuerno de un animal. Es el resultado de una hiperproducción epidérmica. Puede ser una lesión benigna (en el 63% de los casos: verruga viral, queratosis seborreica, triquilemoma), una lesión precancerosa (el 23%: queratosis actínica, enfermedad de Bowen), pseudomaligna (queratoacantoma) o maligna (carcinoma espinocelular, en un 16% de los casos) (Figura 1). Obliga por tanto al estudio histológico.
Se define como una placa adherente blanca de la mucosa. Es un término clínico que traduce una histología hiperplásica, displásica o abiertamente maligna (invasora).
Es una placa roja de la superficie mucosa oral o genital (Queyrat, en el varón). Representa con frecuencia un carcinoma in situ o invasivo de mucosa.
Trataremos solo las más frecuentes.
Es la precancerosis más frecuente pues afecta al 50% de los individuos ancianos con piel clara, y se distribuye por igual en ambos sexos. Se relaciona con la exposición crónica a las radiaciones UVB (280-320 nm). Los factores individuales más importantes relacionados con el desarrollo de queratosis actínicas son la edad mayor de 60 años, el fototipo cutáneo tipo I-II (piel y ojos claros, pecas, facilidad para la quemadura solar) y el estado inmunitario, siendo más frecuentes en trasplantadas.
Aparecen siempre sobre piel con daño solar, generalmente en la cara (nariz, frente, pabellones auriculares) y el dorso de manos. Inicialmente son máculas marrones y rosadas, cubiertas por telangiectasias que progresivamente se tapizan con una escama adherente que deja una erosión superficial al ser desprendida. El grado de eritema es variable, y depende del proceso inflamatorio subyacente. Cuando predomina el componente queratósico puede desarrollarse un cuerno cutáneo (Figura 1). Existe un límite neto entre la lesión y la piel cicundante si bien, en estadios iniciales, la lesión puede ser clínicamente inaparente. No es infrecuente la existencia de múltiples queratosis actínicas en distinto estadio evolutivo, algunas de ellas con transición a carcinomas. Este hecho se traduce clínicamente por una infiltración de la base de la lesión, un crecimiento radial, y la aparición de erosiones o costras sanguinolentas.
Histológicamenterepresenta una displasia cutánea de la epidermis. Algunos autores prefieren considerarla un carcinoma escamoso in situ. Se caracteriza por: hiperqueratosis con orto y paraqueratosis alternante, acantosis irregular, alteración en la polaridad celular, pleomorfismo y signos citológicos variables de displasia (disqueratosis, atipias nucleares y figuras de mitosis). Todos estos cambios se circunscriben a los estratos espinoso y granuloso. Típicamente, la porción epidérmica de los folículos pilosebáceos y las glándulas ecrinas estan respetados. En dermis se observa elastosis solar y un infiltrado mononuclear de grado variable, acompañado, en el 20% de los casos, de degeneración vacuolar del estrato basal (patrón liquenoide). Por definición, la membrana basal está íntegra y no hay invasión dérmica.
Se calcula que el 12-20% de las queratosis actínicas no tratadas evolucionan, tras un periodo de latencia de al menos 10 años, a un carcinoma espinocelular invasivo con un potencial metastásico muy bajo (entre el 0,5 y el 3%). Recientes estudios, sin embargo, establecen un porcentaje de malignizaciones sensiblemente menor, estimado en 1 por 1000 casos al año. Ocasionalmente se transforman en un carcinoma basocelular. Muchas queratosis actínicas involucionan espontáneamente como resultado de una respuesta inmunológica, si bien ésta no parece influir en el riesgo de malignización. Hasta el 25% de estas lesiones pueden desaparecer con una adecuada fotoprotección durante diez años. La destrucción mediante crioterapia o electrocoagulación se recomienda en las lesiones solitarias. En las extensas y múltiples, se indica la aplicación de crema de 5-fluorouracilo al 5% o imiquimod. El peeling con solución de Jessner y ácido tricloroacético al 35%, en aplicación única, puede ser igualmente efectivo.
Representa la queratosis actínica localizada en semimucosa labial. Es mucho más frecuente en fumadoras, casi siempre en el labio inferior. Se presenta como una lesión blanquecina o eritematosa, descamativa, de la semimucosa labial, parcheada o difusa (figura 2). A veces es una leucoplasia. Histológicamente ee observan los mismos hallazgos que en la queratosis actínica, con un epitelio más atrófico y un infiltrado linfoplasmocitario más intenso. La ulceración y la induración obligan a realizar una biopsia y seriar adecuadamente toda la pieza. La bermellectomía o extirpación del labio rojo es el tratamiento más eficaz.
Aparecen varios años después de la exposición, terapéutica (por epiteliomas previos tratados con radioterapia) o laboral (radiologos, cirujanos, dentistas), a los rayos X, sobre las zonas de radiodermitis. La incidencia de transformación maligna y el potencial metastásico son superiores a los de la queratosis actínica. La tendencia actual al fraccionamiento de las dosis ha reducido sensiblemente su potencial carcinogénico. Deben ser tratadas, siempre que se pueda, mediante extirpación o destrucción.
Producidas por el estímulo crónico de la radiación infrarroja utilizada como fuente de calor. Aparecen sobre piel con secuelas de daño térmico (eritema ab igne). Su evolución es mal conocida, pero se han descrito casos de epiteliomas y carcinomas de células de Merkel sobre ellas.Se veían con mayor frecuencia hace décadas en las mujeres que se acogían al brasero bajo la mesa camilla.
Cuatro enfermedades con una clínica, una localización y un comportamiento biológico diferente muestran una histología común: un carcinoma in situ con potencial invasor. Aunque carcinoma, la consideración de su evolución lenta y relativamente benigna, nos impulsa a mencionar sus características fundamentales.
El 80% de los casos ocurre en mayores de 60 años, una quinta parte de los cuales desarrolla lesiones múltiples. La incidencia es similar en ambos sexos. La mayoría aparecen sobre piel sana de cualquier localización, aunque es más frecuente en cara y cuello. Es una mácula o una placa eritematosa y escamosa, a veces hiperqueratósica, plana o fisurada, desprovista de pelos, con un borde nítido. Adopta distintas morfologías según su localización: verrugosa en zona perianal y párpados, eccematosa en áreas intertriginosas, escamocostrosa en región periungueal, y con discromía de la tabla en las lesiones del lecho ungueal. Es generalmente asintomática, pero puede ocasionar prurito moderado en mucosas y pliegues.
Afecta especialmente a varones fumadoras y bebedoras.
La lesión clínica es una leucoplasia, una eritroplasia o una leucoeritroplasia. La presencia de estas lesiones es predictiva de un grado variable (6,6-36%) de transformación a un carcinoma espinocelular invasivo. De éstos, un 95% se desarrollan a partir de una eritroplasia, y solo un 2% de una leucoplasia. La aparición de un carcinoma oral representa una supervivencia de tan solo un 30% a los 5 años, y una mayor incidencia de segundas neoplasias en la encrucijada aereodigestiva.
Mal llamado de Borst-Jadassohn, pues cada uno de estos dos autores describió una lesión distinta. Es clínicamente similar a una queratosis seborreica o una enfermedad de Bowen, y aparece en miembros en la mitad de los casos.
Histológicamente, se caracteriza por la presencia de islotes de células con un grado variable de displasia, rodeados de una epidermis normal. El concepto ha sido revisado por numerosos autores. Unos lo consideran un epitelioma basocelular in situ. Otros, un carcinoma intraepitelial con potencial invasivo, derivado de los queratinocitos del acrosiringio o de las células anexiales pluripotenciales; por tanto, un tumor anexial. Otros autores prefieren hablar de “fenómeno de Borst-Jadassohn”, para englobar una serie de patologías benignas (queratosis seborreica clonal, poroma intraepidermico) o premalignas (enfermedad de Bowen, porocarcinoma intraepidermico), con las mencionadas peculiaridades histológicas.
Rigel D. S. de Friedman RJ, Dzubow LM, Reinten DS, Bystryn JC, Marks R. Edición en español revisada por Aurora Guerra. Cancer of the skin. Ed. Elsevier España SA. Madrid 2006.
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